Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы — ортопедический подход

За период с 2011 по 2013 г. в травматологическом отделении 1-й городской больницы было прооперировано 80 пациентов (135 стоп) с деформациями переднего отдела стопы. После прохождения обучения на базе КНИИТО в клинике патологии стопы и сложного протезирования, а также у наших коллег из РУДН, начали внедрять оперативную коррекцию 1-го луча при вальгусном искривлении 1-го пальца и, как правило, на одной стопе. Вторую (стопу) при необходимости оперировали спустя 6–12 мес. Постепенно происходила трансформация подхода к выбору метода и объема оперативного вмешательства. Стали чаще вмешиваться на малых лучах стопы. Выбор той или иной операции происходил с учетом объективных данных и субъективных жалоб пациента. При наличии показаний вмешательство одновременно выполнялось одной бригадой на двух стопах. Выбор методики операции делали, основываясь на схеме, предложенной КНИИТО (клиника патологии стопы и сложного протезирования).

Выбор операции от степени деформации

1 ст. (угол М1-М2 до 12°, М1-Р1 15–25°) — латеральный релиз (иногда), шевронная остетомия или остеотомия Scarf (малая). При условии эластичной стопы, иногда выполняли операцию McBride как самостоятельно, так и в комбинации с вышеуказанными остетомиями.

2 ст. (угол М1-М2 до 18°, М1-Р1 25–40°) — латеральный релиз, остеотомия Scarf (классическая), при преобладании деформации М1-Р1 выполняли остеотомию основной фаланги по Akin. При эластичных стопах дополняли транспозицию сухожилий приводящих мышц по McBride. Закачивали операцию пластикой внутренних структур капсулы 1-го ПФС.

3 ст. (угол М1-М2 — свыше 18°, М1-Р1 — свыше 35°)- латеральный релиз, остеотомия Scarf (угол М1-М2 до 22°) с максимальным смещением латерально и укорочением 1-го луча при галомегалии, остеотомия Akin (как правило), операция McBride иногда при эластичных стопах и отсутствии артроза 1-го ПФС. Проксимальную остеотомию 1-плюсневой кости с фиксацией пластиной с угловой стабильностью применяли при угле М1-М2 свыше 22°. Заканчивали операцию пластикой медиальной части капсулы 1-го ПФС.

Клинические примеры

Пациентка И. 58 лет. Д-з: Поперечное плоскостопие, вальгусная деформация 1-го пальца 3 ст. Деформация Тейлора. Метатарзалгия, натоптыши переднего отдела левой стопы. Операция: Остеотомия Scarf 1-й ПК, остеотомия Weila 2–3 ПК, остеотомия Weila-mini 4-й ПК, остеотомия Wilson 5-й ПК.

В последнее время считаем обязательным коррекцию длины малых лучей при наличии метатарзалгий под головками 2-3-4-5 пальцев посредством остеотомии Weila. Условием успешного вмешательств на малых лучах является соблюдение пропорции длин плюсневых костей согласно схемы Лельевра. При значительных метатарзалгиях и натоптышах возможна резекция головок плюсневых костей.

«Косточки» и «шишки» на малых пальцах стопы

Отдельная тема — это деформация 2-3-4 пальцев, которая бывает молоткообразной, молоточкообразной и когтистой. Соответственно выполнялись вмешательства, как костные — остеотомии фаланг, резекции артродезы межфаланговых суставов, так и мягкотканные — тенотомии и транспозиции сухожилий. При наиболее часто встречающейся деформации типа молоткообразной (hammer toe) выполняли релиз плюснефалангового сустава соответствующего пальца, удлинение сухожилия длинного разгибателя, отсечение сухожилия короткого разгибателя, резекция головки основной фаланги с последующей фиксацией спицей. В остальных случаях поступали согласно вида и степени деформации пальцев.

«Косточки» на пятом пальце ноги

Деформация Тейлора, с выраженным натоптышем и проблемой подбора обуви из-за выступающей «наружной косточки» выполняли косую подголовчатую остеотомию 5-й плюсневой кости с медиализацией головки по Вильсону.

Анестезия и послеоперационный период

Операции выполнялись под низкой проводниковой анестезией, что значительно уменьшало необходимость в анестетиках в раннем послеоперационном периоде. Со вторых суток больные начинали самостоятельно ходить в туфлях Барука. Время пребывания в стационаре в среднем 4–5 дней.

Ранее при выполнении остеотомий в качестве фиксаторов нами применялись преимущественно спицы, иногда в комбинации с П-образными скобами. В последующем перешли на кортикальные винты диаметром 2,7 мм, что не привело к достаточно надежной фиксации и предполагало удаление имплантов через 6–10 месяцев, а это не отвечало требованиям времени. При переходе на систему стабильной фиксации с помощью канюлированных титановых винтов типа Герберта и Барука двух типоразмеров (малых 3/2 мм для остеотомий Weila и средних 3,9/3 мм для больших остеотомий), титановых спиц с резьбой и всех необходимых инструментов для их установки производства украинской фирмы «Инмайстерс» качество и стабильность остеосинтезов значительно выросла. Соответственно пациентам со 2-го дня разрешалась и даже поощрялась ходьба в ортопедической обуви — туфли Барука, что снижало время пребывания в стационаре до 3–4 дней, уменьшало вероятность тромбообразования, приводило к быстрому сращению зон остеотомий и перестройке регенерата.

Пациентка Е. 52 года. Обратилась по поводу бытовой травмы. Д-з: З/субкапитальный перелом 5-й ПК на фоне поперечного плоскостопия, вальгусная деформация 1-го пальца правой стопы 2-й ст. Операция: остеотомия Scarf 1-й ПК, операция Mc Bride, остеосинтез 5-й ПК пластиной.

Выводы: оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы с индивидуальным планированием вмешательства в зависимости от степени деформаций и выраженности их клинических проявлений, при условии стабильной фиксации остеотомий винтами типа Герберта и Барука, ранним функциональным лечением и реабилитацией позволяет пациентам в кратчайшие сроки активизироваться, обслуживать себя самостоятельно, минимизировать риск тромбозов нижних конечностей, уменьшает сроки госпитализации и пребывания на больничном листе, оптимизирует время консолидации остеотомий и реабилитации и в целом приводит к хорошим анатомическим функциональным результатам.

Запись на консультацию к доктору ортопеду-травматологу Хмаренко А.Н. по тел.:+380955058547, +380976356696 (детали в разделе Контакты).