Повреждение ахиллова сухожилия

Немного теории

Ахиллово сухожилие названо в честь мифического древнегреческого героя Ахиллеса, которого его мать с целью неуязвимости окунала в воды Стикса, держа за пятку. А сухожилие здесь при чем? А при том, что оно имеет второе, так сказать, гражданское название — пяточное, потому что прикрепляется к той самой пяточной кости. Из анатомических особенностей ахилла, стоит отметить, что это самое мощное сухожилие и в него вплетаются не одна, а ряд мышц голени. А именно: обе головки икроножной, камбаловидная и иногда подошвенная (маленькая, но «коварная» в некотором роде, но об этом ниже). Икроножная мышца (основная в этой группе) двухсуставная, т.е. хотя и относится к задней группе мышц голени, но начинается на бедре, что нужно учитывать для правильной фиксации суставов и их разработки после восстановления сухожилия.

Механизм повреждения

Итак, начнем с механизма повреждения. Наиболее часто это случается при закрытой травме — без повреждения кожи и оболочек сухожилия в месте разрыва. Механизм, как правило, не прямой, например: резкое, активное сгибание стопы во время прыжка, особенно при «не разогретых» мышцах или игровая ситуация — в момент отталкивания стопы от поверхности пола или поля или тротуара кто-то сзади наступает на пятку. Пациент ощущает хруст, резкую боль и при этом может даже остаться на своих двоих, не потеряв способности ходить. Однако это едва ли будет полноценным актом передвижения.
А что же изменяется и каковы ощущения от этого повреждения? Ну, это, как всегда при травмах, боль, припухлость (по задней поверхности голеностопа), нарушение функции в виде хромоты, потери силы голени. При осмотре можно обмануться тем, что стопа активно движется как вверх, так и вниз, но это за счет мышц-сгибателей пальцев и остающегося зачастую неповрежденным сухожилия подошвенной мышцы, а она составляет не более 5% функции ахилла.

Диагностика

1. Характерный механизм травмы.
2. Боль и припухлость в типичном месте.
3. Невозможность стать на носки (не всегда).
4. Наличие западения в месте разрыва (не всегда).
5.  Положительный симптом Томпсона — отсутствие сгибания стопы при сдавливании икры в средней ее части пальцами.
6. Чем еще можно подтвердить диагноз? Наиболее достоверное и при этом доступное исследование — УЗИ.

Методы лечения

С диагнозом определились. Что будем делать? Вариантов самопроизвольного восстановления полного разрыва без оперативного лечения практически нет, они допускаются только при наличии противопоказаний к операции. Операция по сшиванию ахилла не столь сложная и выполняется как под местной анестезией, так и под наркозом. Первый вариант возможен в течении нескольких дней после травмы, так как мышцы быстро сокращаются и необратимо укорачиваются, а это диктует необходимость более глубокой анестезии с релаксацией мышц, а порой и сложной реконструкции с пересадкой сухожилий мышц-синергистов.

Следующий этап — это ранний послеоперационный период до снятия швов (12- 14 дней). В это время нога зафиксирована гипсовой шиной от кончиков пальцев до середины бедра в положении сгибания стопы и голени. С ней нужно ходить до трех недель, позже шина укорачивается до колена и еще остается на 3 недели, то есть всего 6 недель. Весь этот период пациент передвигается при помощи костылей без опоры на оперированную ногу. И лишь после этого начинается дозированная нагрузка и лечебная физкультура. Сила сухожилия восстанавливается через 3- 4 месяца.
И что, так уж все печально? К счастью нет.

В последнее время алгоритм сшивания и послеоперационного ведения изменился — при надежном шве ахилла гипсовый лонгет применяется только до колена, а это уже не малое послабление — кто испытывал прелести скованного колена в положении сгибания, тот поймет. Но и это еще не все! На рынке ортопедических изделий появился и одобрен всеми сообществами хирургов стопы и голеностопного сустава специальный ортез (легкий, но прочный сапог с регулируемым количеством подпяточных вставок). В нем можно ходить с первого дня после операции без костылей почти с полной нагрузкой на оперированную ногу, удаляя каждую неделю по одной вставке! И это реально дает раннюю функцию в виде самостоятельной ходьбы с полноценной тренировкой мышц и функцией голеностопа. Период сращения идет параллельно с реабилитацией и, необходимости в последующей разработке нет!

Как вариант, ранее я в своей практике после шва ахиллова сухожилия использовал гипсовую повязку с вмонтированным резиновым каблуком, что позволяло пациенту не чувствовать себя инвалидом, ходить наступая на оперированную ногу и быстро восстановиться. Однако нужно предостеречь, что на рынке ортопедических изделий существует много ортезов для голеностопа и нужно консультироваться с оперировавшим вас врачом.

Открытые повреждения ахиллова сухожилия.

При открытых разрывах ахилла — с наличием повреждения кожи и сухожильных оболочек, тактика и диагностика аналогичная, за исключением еще более коротких временных рамок. А конкретно то, что шов сухожилия допускается при отсутствии признаков инфицирования и воспаления раны, что составляет не более 8 часов с момента травмы.

Застарелые повреждения ахилла

Ну, это мы поговорили о случаях ранней диагностики и своевременно выполненной операции восстановления ахиллова сухожилия. Не редки случаи, когда процесс постановки диагноза затягивается по разным причинам на недели и даже месяцы. И вот тогда уже просто сшить сухожилие не представляется возможным. Для этого применяются операции по транспозиции (перемещение мест прикреплений) менее значимых сухожилий в зону пяточного. Дальше все, как описано выше — ортез, ЛФК, массаж физиотерапия.

Повреждение вследствие заболевания сухожилия.

Существует еще одна сложная категория повреждений пяточного сухожилия на фоне предшествовавшего дегенеративно-воспалительного заболевания оного, а тем паче разрыв после введения в околосухожильные ткани стероидов с целью лечения. Здесь должен быть подход только реконструктивный — нельзя сшить заведомо «больную» ткань и пациент нуждается в транспозиции здорового, менее значимого сухожилия на место поврежденного ахилла.

Кому операция не показана:

1. Ослабленным больным.
2. Пациентам в состоянии травматического шока и комы.
3. Диабетикам с неуправляемой гликемией.
4. При выраженном нарушении иннервации конечности.
5. Неадекватным пациентам с психическими заболеваниями.
6. Пациентам с гнойничковыми кожными заболеваниями.

Резюме: травматический разрыв ахиллова сухожилия относительно сложное повреждение, которое нуждается оперативном лечении специалистом ортопедом в как можно более короткий срок с момента возникновения с применением современных материалов и метода сшивания, и ранней функции — ходьба с первых дней после операции с возрастающей нагрузкой.

Запись на консультацию к доктору ортопеду-травматологу Хмаренко А.Н. по тел.:+380955058547, +380976356696( детали в разделе Контакты).